前一段時(shí)間網(wǎng)絡(luò)上《醫(yī)法匯》報(bào)道了一個因120急救時(shí)間誤差產(chǎn)生的糾紛案，引發(fā)了我們對醫(yī)院時(shí)間管理的思考。

一、案例解析

（一）案件概況：

患者王先生凌晨王突現(xiàn)呼吸困難，意識喪失撥打“120”急救電話，急救中心派送救護(hù)車及醫(yī)務(wù)人員至患者家中。醫(yī)務(wù)人員在王先生家中對其進(jìn)行心電圖檢查，認(rèn)為呼吸、心跳已停止，后按照家屬要求將王先生送至人民醫(yī)院，當(dāng)日王先生經(jīng)人民醫(yī)院宣告死亡。王先生家屬悲痛難忍，認(rèn)為急救中心延誤了搶救時(shí)間，且存在偽造病歷的問題，遂向法院提起訴訟要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)40余萬元。

（二）案件要點(diǎn)：

雙方存在的爭議焦點(diǎn)為：《院前病案記錄》記載的所有時(shí)間，包括心電圖的時(shí)間的真假問題？

患方訴稱：《院前病案記錄》記載的所有時(shí)間，包括心電圖的時(shí)間均系造假，急救中心延誤了搶救時(shí)間。

醫(yī)方辯稱：電話通信網(wǎng)內(nèi)設(shè)備的時(shí)鐘與120系統(tǒng)的時(shí)鐘存在一定的時(shí)間間隔，導(dǎo)致《院前病案記錄》記載的時(shí)間患者家屬提供的通話記錄中的北京時(shí)間有誤差；2.關(guān)于心電圖的時(shí)間，可能與真實(shí)時(shí)間有誤差，但不能否認(rèn)其真實(shí)性。

法院查明的事實(shí)：患者家屬王**手機(jī)通話記錄顯示與救護(hù)車通話時(shí)間分別為“主叫”00:28:40，00:36:16，“被叫”00:51:03（該通話時(shí)長1分45秒）。急救中心提供的《院前病案記錄》中記載為：來電時(shí)間為0:37，接令時(shí)間為0:38，出發(fā)時(shí)間為0:39，到現(xiàn)場時(shí)間為0:50，離現(xiàn)場時(shí)間為1:12，到目的地時(shí)間為1:18，完成任務(wù)時(shí)間為2：10，均與患者家屬王**的手機(jī)通話記錄時(shí)間矛盾。急救中心解釋為《院前病案記錄》記載時(shí)間系“120”系統(tǒng)的時(shí)間，與通話記錄中的北京時(shí)間有誤差。但是，《院前病案記錄》從出發(fā)時(shí)間0:39與到現(xiàn)場時(shí)間0:50，中間時(shí)間間隔為11分鐘，與手機(jī)通話記錄記載的時(shí)間間隔存在明顯矛盾，不足以采信。因此救護(hù)車應(yīng)當(dāng)出發(fā)的時(shí)間在00:28:40之后，到患者家中的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)在00:52:48之后。由此可以合理的推斷出救護(hù)車實(shí)際在途時(shí)間遠(yuǎn)久于《院前病案記錄》記載的在途時(shí)間。

（三）一、二審判決

一審法院認(rèn)為，雖然急救中心提供證據(jù)證實(shí)救護(hù)車的車載信息終端與電話通信網(wǎng)內(nèi)設(shè)備的時(shí)鐘存在一定的時(shí)間間隔，但也無法解釋在途時(shí)間之間存在的矛盾。另外，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這也要求《院前病案記錄》應(yīng)當(dāng)按照客觀時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。根據(jù)以上分析，法院根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)無法認(rèn)定救護(hù)車出發(fā)以及到達(dá)患者家中的準(zhǔn)確時(shí)間，而該時(shí)間關(guān)系到救護(hù)車是否及時(shí)到達(dá)患者家中，與本案有直接關(guān)系。該事實(shí)無法查清應(yīng)當(dāng)由急救中心承擔(dān)不利后果。所以，一審判決認(rèn)定急救中心的不當(dāng)行為與患者自身病情危重在其死亡后果中各占50%的比例。

二審法院認(rèn)為，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，故駁回上訴維持原判。

二、該案涉及的法律問題

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條的規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，本案中，醫(yī)方雖然提供了一定的理由，但無法解釋在途時(shí)間之間存在的矛盾，也就是不能提供證據(jù)證明救護(hù)車到達(dá)患者家中的準(zhǔn)確時(shí)間。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。法院據(jù)此不能查清案件事實(shí)，應(yīng)當(dāng)由急救中心承擔(dān)不利后果，所以法院推定急救中心存在過錯。

三、該案引起的管理思考

在我們的實(shí)際工作中，或者說在沒有對醫(yī)院事件進(jìn)行規(guī)范管理之前，以下這種情況是有可能大量存在的：上午10點(diǎn)50分下達(dá)醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間卻顯示為10點(diǎn)47分；急診科記錄冊上顯示患者于中午11點(diǎn)10分被送達(dá)醫(yī)院，心內(nèi)科卻顯示患者于11點(diǎn)8分被推進(jìn)導(dǎo)管室；科室顯示患者于下午4點(diǎn)38分被送往手術(shù)室，手術(shù)室卻顯示患者于4點(diǎn)35分開始手術(shù)。有的科室比北京時(shí)間快了5分鐘，有的科室則比北京時(shí)間慢了3分鐘。如此一來，就出現(xiàn)了上述類似于“執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間早于下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間”的“鬧劇”。

從院前急救到院內(nèi)各類大中小型設(shè)備，再到各類信息系統(tǒng)，存在大量時(shí)間不一致的情況，但實(shí)際醫(yī)療工作中卻往往出現(xiàn)時(shí)間前后矛盾的問題，上面的例子就是典型的案例，尤其是涉及到患者搶救時(shí)間、死亡時(shí)間的確認(rèn)問題，產(chǎn)生了醫(yī)療爭議后，醫(yī)院將會是非常被動的局面，所以我們的各級各類醫(yī)院應(yīng)該逐漸認(rèn)識到時(shí)間的準(zhǔn)確性、一致性的必要性，采取有效的辦法對醫(yī)院內(nèi)大量存在的科室的鐘表、電腦、呼叫系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員的手機(jī)、手表，以及心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、除顫儀、呼吸機(jī)、CT、核磁共振、超聲等大型醫(yī)療設(shè)備、已經(jīng)供管理使用的打卡機(jī)、考勤機(jī)等進(jìn)行校對和管理。

在三級醫(yī)院評審和國際JCI評審中，也對醫(yī)院的時(shí)間管理提出了管理要求，以下是某三甲醫(yī)院的參考做法，僅供大家參考。

1. 信息中心每周一08:00-8:20負(fù)責(zé)對信息系統(tǒng)服務(wù)器時(shí)間與北京時(shí)間進(jìn)行校準(zhǔn)更新，24小時(shí)制，各計(jì)算機(jī)啟動時(shí)自動更新本機(jī)系統(tǒng)時(shí)間。如使用科室發(fā)現(xiàn)內(nèi)網(wǎng)客戶端時(shí)間異常，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系信息中心報(bào)修調(diào)整。

2. 所有醫(yī)療醫(yī)技部門，要求科室掛鐘、科室人員手表、手機(jī)時(shí)間、護(hù)士胸前掛表、科室所有有時(shí)間記錄的儀器設(shè)備(心電圖機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、影像超聲等監(jiān)測、檢查、檢驗(yàn)及治療設(shè)備)時(shí)間均與內(nèi)網(wǎng)電腦時(shí)間保持一致，每周一科周會后08:30-9:00時(shí)由相關(guān)崗位責(zé)任人負(fù)責(zé)統(tǒng)一校正，科主任不定期督查。醫(yī)療專用設(shè)備的時(shí)間校準(zhǔn)由設(shè)備科負(fù)責(zé)，設(shè)備使用科室如發(fā)現(xiàn)設(shè)備時(shí)間異常應(yīng)及時(shí)報(bào)修設(shè)備科。

3. 醫(yī)囑與病程記錄的后臺時(shí)間不得隨意更改，如修改通過《時(shí)間修改申請表》由信息中心工程師修改。

4. 醫(yī)療文書的所有時(shí)間精確到分鐘，24小時(shí)制。

5. 病程記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄、護(hù)理單中，搶救用藥的起始時(shí)間、宣布死亡時(shí)間均應(yīng)一致。

6. 死亡時(shí)間五個一致：首頁出院時(shí)間、醫(yī)囑宣布死亡時(shí)間、病程記錄宣布死亡時(shí)間、護(hù)理記錄死亡時(shí)間、體溫單死亡時(shí)間，五個時(shí)間記錄一致。首頁出院時(shí)間為手工錄入，精確到分。

7. 醫(yī)囑補(bǔ)記用藥時(shí)，在醫(yī)生說明中標(biāo)明用藥時(shí)間，格式為：時(shí)時(shí)：分分。病程記錄應(yīng)在搶救后補(bǔ)記，并明確死亡的具體時(shí)間。

8. 病人死亡醫(yī)囑一律為：死亡，不能寫臨床死亡，格式為：死亡(時(shí)時(shí)：分分)。該條醫(yī)囑在其他醫(yī)囑補(bǔ)記之后開具，且作為最后一條，以明示治療結(jié)束。

9. 入院時(shí)間：首頁的入院時(shí)間為患者辦理住院手續(xù)的時(shí)間(系統(tǒng)默認(rèn))，病歷入院記錄的入院時(shí)間改為入科時(shí)間，為護(hù)理電子體溫單上所記錄的入科時(shí)間，兩者時(shí)間應(yīng)一致。死亡患者在護(hù)理單上記錄死亡時(shí)間。

10. 每次時(shí)間校準(zhǔn)后做好相應(yīng)記錄。

四、清虹全院子母鐘系統(tǒng)時(shí)間管理解決方案

NTS時(shí)鐘系統(tǒng)由GPS/北斗雙衛(wèi)星時(shí)間信號接收天線、時(shí)間服務(wù)器、時(shí)鐘網(wǎng)管監(jiān)控系統(tǒng)、子鐘、電源、傳輸系統(tǒng)構(gòu)成，為全醫(yī)院開展業(yè)務(wù)提供提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間源。系統(tǒng)主要功能如下：

?    為ICU、CCU、手術(shù)室、影像中心、急診、搶救室、血透室、麻醉室、復(fù)蘇室、觀察室、病房護(hù)士站等醫(yī)療場所提供時(shí)間顯示、計(jì)時(shí)、溫濕度顯示等服務(wù)。

?    為手術(shù)室控制系統(tǒng)、120呼叫中心、手術(shù)影像采集系統(tǒng)、排隊(duì)叫號系統(tǒng)、醫(yī)用氣體系統(tǒng)、大型醫(yī)療設(shè)備控制系統(tǒng)、醫(yī)用對講系統(tǒng)等提供標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間源。

?    為安保系統(tǒng)，樓控系統(tǒng)，門禁系統(tǒng)，消防報(bào)警系統(tǒng)，建筑智能化管理系統(tǒng)提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間參考。

?    通過NTP時(shí)間服務(wù)器為醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)的HIS系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)，等計(jì)算機(jī)提供統(tǒng)一的時(shí)間校對。

?    為人防工程提供標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間源，滿足醫(yī)院的戰(zhàn)備需要。

?    時(shí)鐘系統(tǒng)的控制中心向各子系統(tǒng)或醫(yī)院各路子鐘發(fā)送標(biāo)準(zhǔn)時(shí)鐘信號，監(jiān)測全樓所有時(shí)鐘工作狀態(tài)。

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